À retenir
L’endométriose n’est pas une maladie auto-immune, mais plusieurs études montrent qu’elle peut être plus fréquemment associée à certaines maladies auto-immunes. Les mécanismes impliqués pourraient être liés à l’inflammation chronique, au système immunitaire, aux hormones, au microbiote ou à des facteurs génétiques communs.
L’endométriose est-elle une maladie auto-immune ?
L’endométriose n’est pas une maladie auto-immune, mais elle peut parfois être associée à certaines de ces pathologies. Dans les maladies auto-immunes, le système immunitaire, normalement chargé de défendre l’organisme avec des anticorps contre les virus, les bactéries ou autres corps étrangers se trompe de cible et attaque par des « auto-anticorps » les propres cellules, tissus ou organes du corps.
De son côté, l’endométriose est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par la présence de tissu endométrial qui tapisse l’intérieur de l’utérus, en dehors de celui-ci, principalement dans la région pelvienne. Ce tissu implanté produit à chaque saignement lié aux règles, des substances pro-inflammatoires (cytokines, chimiokines et prostaglandines) attirant diverses cellules impliquées dans l’immunité (macrophages, monocytes, polynucléaires neutrophiles, lymphocytes T et éosinophiles).
Des recherches, notamment chez la souris, ont montré que certaines anomalies du système immunitaire pourraient favoriser le développement de l’endométriose. Les nodules d’endométriose, qui saignent de manière cyclique, entretiennent une inflammation par la production de cellules mortes, de débris cellulaires et de nouveaux antigènes susceptibles de stimuler le système immunitaire.
Par rapport aux femmes sans endométriose, l’environnement immunitaire de l’endomètre chez les femmes atteintes de la maladie est ainsi nettement pro-inflammatoire. Cependant, les auto-anticorps n’étant généralement pas impliqués dans la genèse de l’endométriose, celle-ci ne peut pas être considérée comme une maladie auto-immune, mais elle peut être associée à ce type de pathologie.
Pourquoi l’endométriose peut-elle être associée à certaines maladies auto-immunes ?
Les recherches ont démontré plusieurs mécanismes potentiellement impliqués dans ce lien entre endométriose et certaines maladies auto-immunes.
Un état inflammatoire chronique commun
Les femmes atteintes d’endométriose ont des polynucléaires neutrophiles et de macrophages péritonéaux plus nombreux, une activité réduite des cellules tueuses naturelles (qui détruisent les cellules anormales), une diminution de la densité des cellules dendritiques myéloïdes (qui « présentent » les antigènes) dans l’endomètre et un fonctionnement anormal des lymphocytes T. Cette inflammation chronique et ce dérèglement des cellules immunitaires jouent également un rôle dans l’origine de diverses maladies auto-immunes, ce qui renforce la possibilité d’un lien entre endométriose et affections auto-immunes. Les scientifiques ne savent pas encore si ces anomalies du système immunitaire favorisent l’apparition de l’endométriose, ou si elles sont au contraire provoquées par la maladie elle-même.
Une possible prédisposition génétique
Certaines études suggèrent qu’il pourrait exister des facteurs génétiques communs entre l’endométriose et les maladies auto-immunes.
Une grande étude sur l’identification de facteurs héréditaires communs a montré que les femmes atteintes d’endométriose avaient un risque plus élevé (entre 30 % et 80 %) de développer certaines maladies auto-immunes.
Le rôle du microbiote intestinal
Il s’agit de l’ensemble des micro-organismes principalement présents dans l’intestin, et il joue un rôle important dans le fonctionnement du système immunitaire. Chez certaines personnes, un déséquilibre du microbiote peut favoriser l’inflammation qui pourrait contribuer au développement et au maintien de l’endométriose. Le microbiote intestinal influence aussi les hormones, notamment les œstrogènes, qui ont un rôle important dans cette maladie. Un déséquilibre du microbiote pourrait donc modifier l’environnement immunitaire et hormonal, et entretenir les symptômes de l’endométriose.
L’influence des hormones féminines
Les maladies auto-immunes sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, ce qui laisse penser que les hormones jouent un rôle important. Les œstrogènes, hormones féminines, ont tendance à stimuler le système immunitaire, tandis que les hormones masculines comme la testostérone ont plutôt un effet modérateur.
Que montrent les études sur le lien entre endométriose et maladies auto-immunes ?
Comme l’endométriose est associée à des anomalies du système immunitaire, plusieurs chercheurs se sont demandé si les femmes atteintes de cette maladie avaient un risque plus élevé de développer des maladies auto-immunes. Plusieurs grandes études ont été menées ces dernières années et vont dans ce sens.
- Une première étude réalisée au Danemark auprès de plus de 37 000 femmes a montré que les femmes atteintes d’endométriose présentaient un risque plus élevé de développer certaines maladies auto-immunes, notamment la sclérose en plaques (+20 %), le lupus érythémateux disséminé (+60 %), ou encore le syndrome de Sjögren (+60 %).
- Une autre analyse, regroupant 26 études a retrouvé une augmentation du risque de plusieurs maladies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé (+20% à +74% de risque selon le type d’étude), syndrome de Sjögren (+60% à +76%), polyarthrite rhumatoïde (+46% à +50%), troubles thyroïdiens auto-immuns (+36%), maladie cœliaque, sclérose en plaques, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et maladie d’Addison.
- Une plus large et récente étude portant sur plus de 1,5 million de femmes, a montré que dans les trois années suivant le diagnostic d’endométriose, le risque de recevoir un diagnostic de maladie auto-immune était deux fois plus élevé que dans la population générale.
Même si ces études montrent une association entre endométriose et maladies auto-immunes, cela ne signifie pas forcément que l’une provoque l’autre. Les chercheurs poursuivent leurs travaux pour mieux comprendre les mécanismes impliqués et savoir pourquoi ces maladies sont plus souvent retrouvées ensemble.
Quelles maladies auto-immunes sont le plus souvent associées à l’endométriose ?
Maladie cœliaque et maladie de Crohn : un lien encore discuté
La maladie cœliaque est due au système immunitaire qui surréagit de façon anormale au gluten (une protéine contenue dans le blé, l’orge et le seigle), altérant la digestion et l’absorption des vitamines, minéraux et tout ce dont l’organisme a besoin. Cette réaction à l’ingestion de gluten provoque une inflammation de l’intestin grêle et endommage les villosités intestinales (petites invaginations de la muqueuse intestinale qui permettent d’absorber les nutriments). La maladie cœliaque touche 1% de la population en France, mais ne fait pas l’objet d’un dépistage systématique dans la population générale.
Dans une vaste étude de cohorte menée en Suède chez plus de 11 000 femmes, il a été observé que les femmes présentant une maladie cœliaque avaient significativement +39% de risque de présenter également une endométriose.
NB : La maladie de Crohn est parfois classée parmi les maladies auto-immunes, mais il s’agit plutôt d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin liée à un dérèglement du système immunitaire qui réagit de manière excessive et inappropriée à des éléments normalement inoffensifs, comme les bactéries présentes dans l’intestin. Les résultats des recherches sur le lien entre endométriose et maladie de Crohn sont contradictoires et ne permettent pas de conclure.
En effet, une étude de cohorte Danoise sur 37 661 femmes hospitalisées pour endométriose a révélé un risque accru de +60% de présenter une maladie de Crohn. Toutefois, une autre étude de cohorte réalisée dans 18 centres en France et en Belgique indique que l’endométriose n’a pas d’influence négative sur l’évolution de leur maladie de Crohn, avec même une progression moins sévère de la maladie.
Polyarthrite rhumatoïde : une association observée dans plusieurs études
Il s’agit d’une maladie articulaire inflammatoire et chronique touchant plusieurs articulations (main, poignets, pieds…). Elle survient lorsque le système immunitaire attaque la synoviale (fine membrane qui entoure et protège les articulations). Elle se manifeste par des poussées de douleurs, de gonflements et de raideurs articulaires, alternants avec des périodes d’accalmie. Contrairement à l’arthrose, liée à l’usure des cartilages, la polyarthrite rhumatoïde peut entraîner, en l’absence de traitement, une destruction progressive des articulations et des déformations.
La maladie ne concerne que 0,47% de la population générale, mais un peu plus fréquemment les femmes (0,66%).
Une grande étude de cohorte menée aux USA sur plus de 110 000 infirmières (Nurse’s Health Study II) suivies pendant 22 ans, montre que l’endométriose confirmée par laparoscopie est significativement associée au diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Selon d’autres études, le risque de présenter une polyarthrite rhumatoïde en cas d’endométriose est doublé, voire triplé selon les études.
Maladies auto-immunes de la thyroïde : Hashimoto et Basedow
Les maladies auto-immunes de la thyroïde se divisent en deux grandes catégories : celles qui ralentissent son fonctionnement (hypothyroïdie) et celles qui l’accélèrent (hyperthyroïdie).
- Dans la première catégorie, se trouve la thyroïdite de Hashimoto qui est la plus fréquente des thyroïdites. Le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre la glande thyroïde et la détruit progressivement. Ceci peut entraîner une hypothyroïdie dont les symptômes classiques sont une prise de poids, une sensibilité au froid et une fatigue persistante. Le diagnostic est complété par la biologie (TSH élevée, T4 libre diminuée, présence d’anticorps spécifiques) et l’imagerie médicale (échographie). La prévalence de la thyroïdite de Hashimoto est très variable selon les zones géographiques et les critères biologiques (entre 0,5 et 20%), mais moindre si on prend en compte la présence de signes cliniques ou biologiques d’hypothyroïdie (1 à 2%). La maladie a en revanche une nette prédominance féminine.
- Dans la seconde catégorie, se trouve la maladie de Basedow qui est la principale cause d’hyperthyroïdie auto-immune. Le système immunitaire ne détruit pas la thyroïde mais produit des anticorps qui stimulent son activité, ce qui entraîne une surproduction d’hormones thyroïdiennes. Les signes cliniques sont une perte de poids, une tachycardie, une nervosité, anxiété, irritabilité, et une sensation de chaleur. Le diagnostic s’appuie sur des analyses sanguines (TSH basse, T4 libre élevée, présence d’anticorps spécifiques) et parfois sur l’imagerie médicale (échographie, scintigraphie). La prévalence de l’hyperthyroïdie en France se situe entre 0,5 et 2%, dont les ¾ sont dues à la maladie de Basedow, avec également une nette prédominance féminine.
Concernant le lien avec l’endométriose, plusieurs études ont exploré une possible association avec les maladies auto-immunes de la thyroïde :
- Une méta-analyse de trois études cas-témoins a suggéré, de façon non significative, un risque accru (+36%) de maladies auto-immunes de la thyroïde chez les femmes atteintes d’endométriose.
- Une étude épidémiologique menée en Corée du sud sur 28 075 femmes a montré que le risque de présenter une maladie de Basedow en cas d’endométriose était significativement augmenté de +152%.
- L’étude cas-témoins portant sur plus de 1.5 million de femmes, a mis en évidence un risque significativement augmenté de thyroïdite de Hashimoto dans les trois ans suivant un diagnostic d’endométriose, avec une hausse comprise entre +125 % et +128 %.
Lupus érythémateux disséminé : un risque augmenté selon plusieurs études
Parfois également appelé lupus érythémateux systémique, le LED est une maladie chronique qui peut affecter plusieurs organes dont la peau du visage (éruptions cutanées), les articulations, les reins et le péricarde. Elle s’accompagne au niveau biologique de la présence dans le sang d’anticorps antinucléaires (anticorps dirigés contre certains composants des cellules). La prévalence du LED en France est de 0,047% ce qui en fait une maladie rare, mais en revanche, à très grande prédominance féminine.
Plusieurs études ont montré qu’il y avait un lien entre l’endométriose et le LED. La grande étude de cohorte citée plus haut (Nurse’s Health Study II) a montré que les femmes atteintes d’endométriose confirmée par chirurgie avaient un risque plus élevé de développer un LED. Ceci a été confirmé par plusieurs autres études épidémiologiques :
- Une première étude transversale, portant sur 3 680 femmes, a montré de façon statistiquement significative le LED était jusqu’à 20 fois plus fréquent chez les femmes atteintes d’endométriose que dans la population générale.
- Une seconde étude menée en Suède a observé une augmentation du risque de LED, plus modérée mais significative, d’environ +39 %.
- Une troisième étude réalisée à Taiwan avec les données de santé en vie réelle sur plus de 33 000 femmes a mis en évidence un risque de LED augmenté de +137%.
- Une dernière étude plus récente, l’étude cas-témoins également citée plus haut sur plus de 1,5 million de femmes a montré que les patientes atteintes d’endométriose avaient un risque accru de développer un LED dans les trois ans suivant le diagnostic, avec une augmentation comprise entre +152 % et +167 %.
Au total une méta-analyse de trois études cas-témoins et de deux études de cohorte a montré un risque significativement plus élevé (respectivement +36% et +74%) de LED chez les femmes atteintes d’endométriose par rapport aux femmes du groupe témoin ou de comparaison.
Syndrome de Gougerot-Sjögren : une association convergente
Le SGS est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque les glandes salivaires et lacrymales. Il se manifeste par une sécheresse (oculaire, buccale, cutanée, génitale ou bronchique), souvent associée à une fatigue et à des douleurs articulaires et musculaires. Il s’observe surtout chez les femmes, souvent à partir de 30 ans, et est fréquemment associé à d’autres maladies auto-immunes. La prévalence du SGS en France est entre 0,01 et 0,09% de la population générale, ce qui en fait une maladie rare, mais avec une grande prédominance féminine.
Plusieurs études épidémiologiques confirment de façon convergente un risque augmenté de SGS en cas d’endométriose :
- Une grande étude menée à Taïwan auprès de plus de 73 000 femmes a mis en évidence une augmentation du risque d’environ +45 %.
- Selon l’étude cas-témoins également citée plus haut sur plus de 1,5 million de femmes, le risque de SGS est environ trois fois plus élevé dans les trois ans suivant un diagnostic d’endométriose.
- Dans une étude de cohorte rétrospective qui a suivi plus de 37 000 femmes danoises par le biais des systèmes de soins hospitaliers, le risque est augmenté de +60%.
Enfin, une méta-analyse de trois études cas-témoins menées en Norvège, en Espagne et à Taïwan a révélé un risque +76 % plus élevé de SGS associé à l’endométriose.
Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent un lien réel entre l’endométriose et le SGS, même si les mécanismes exacts restent encore à mieux comprendre.
Sclérose en plaques : des données encore limitées
Il s’agit d’une maladie chronique du système nerveux central, qui touche le cerveau, la moelle épinière et les nerfs optiques. Le système immunitaire attaque la myéline, la gaine protectrice qui entoure les fibres nerveuses. La maladie évolue par poussées, et selon les localisations neurologiques les symptômes sont variables, tels que faiblesse musculaire, troubles de la vision ou de l’équilibre. En France, la maladie concerne 0,19% de la population avec une prédominance féminine.
Une première étude transversale a révélé une prévalence plus élevée de la sclérose en plaques, chez les femmes atteintes d’endométriose par rapport à la population féminine générale. Et l’étude de cohorte rétrospective a montré un risque accru de 20 % de sclérose en plaques a été observé chez 37 661 femmes danoises présentant une endométriose diagnostiquée en milieu hospitalier.
Endométriose et maladies auto-immunes : que faut-il retenir ?
- L’endométriose ne fait pas partie des maladies auto-immunes, mais elle est clairement et fréquemment associée à certaines d’entre elles via des mécanismes inflammatoires et immunitaires communs.
- La prédominance féminine des maladies-auto-immunes est un facteur supplémentaire d’association avec l’endométriose.
- Les œstrogènes qui jouent un rôle majeur dans l’endométriose, stimulent par ailleurs le système immunitaire, ce qui pourrait expliquer pourquoi les maladies auto-immunes touchent davantage les femmes.
- L’endométriose est associée à une majoration de risque de maladie auto-immune, et notamment avec la polyarthrite rhumatoïde, les maladies auto-immunes de la thyroïde, la maladie cœliaque, le syndrome de Gougerot-Sjögren, le lupus érythémateux disséminé et la sclérose en plaques.
- Il convient cependant de rapporter les augmentations de risque aux prévalences le plus souvent faibles, voire rares des maladies auto-immunes.
- Chez une patiente diagnostiquée pour une endométriose, la symptomatologie complète devraient être investiguée et en fonction des symptômes, la recherche de pathologies auto-immunes associées envisagée. De façon réciproque, la découverte d’une maladie auto-immune associée à des symptômes évocateurs tels que dysménorrhées importantes, doit faire rechercher une éventuelle endométriose.
Rédaction par Dr François Verrière et relecture par Pr Michelle Nisolle
