Fondation pour la Recherche sur l'Endométriose

La modification de la diététique et la supplémentation avec certains compléments alimentaires sont régulièrement proposées comme adjuvants pour réduire l’inflammation et les douleurs de l’endométriose. Notre alimentation influence en effet l’activité oestrogénique et le métabolisme des prostaglandines qui sont des facteurs pro-inflammatoires. Plusieurs études confirment par exemple la relation entre la présence des symptômes de l’endométriose et un régime alimentaire régulier pro-inflammatoire.

Bien que parfois déconcertées par des recommandations peu uniformes, les patientes souffrant d’endométriose rapportent souvent une amélioration de leurs symptômes lorsqu’elles adoptent une alimentation adaptée. Ce peut être directement sur les douleurs, mais aussi sur leurs symptômes gastro-intestinaux, souvent similaires à ceux du côlon irritable et aux ballonnements abdominaux (parfois ressentis sous l’appellation « endo belly »).

On parle de micronutrition lorsqu’on adopte une nutrition personnalisée, en se concentrant sur les nutriments indispensables en petites quantités et essentiels au bon fonctionnement de l’organisme (vitamines, minéraux, oligo-éléments, acides gras essentiels, antioxydants, probiotiques et prébiotiques). L’alimentation va également influencer le microbiote intestinal qui est impliqué dans la régulation de la douleur des affections inflammatoires.

Ainsi, jusqu’à 66,4 % des patientes atteintes d’endométriose modifient leur alimentation en adoptant divers régimes, souvent sans gluten, méditerranéens ou anti-inflammatoires. Cependant il convient de rester prudent, car un régime trop restrictif ou sans preuve clinique solide, peu adapté ou non encadré par un professionnel de santé peut être à l’origine de carences en vitamines, minéraux ou oligoéléments, et peut conduire à des déséquilibres métaboliques et des troubles du comportement. La nutrition ne doit pas être considérée comme un traitement thérapeutique spécifique de l’endométriose mais comme un moyen complémentaire pour améliorer la qualité de vie des femmes atteintes d’endométriose.

Les habitudes alimentaires à privilégier :

• Les fruits, légumes et céréales : dès 2004, une 1^ère étude a montré qu’une consommation plus élevée en fruits et légumes était associée à une réduction du risque d’endométriose, jusqu’à -70 % pour les légumes et -30 % pour les fruits. Une alimentation riche en fibres (céréales, légumes et fruits) diminue en effet la concentration des œstrogènes circulants, de 15 à 25 % lorsqu’elle est associée à une réduction des graisses. Les fibres réduisent le stress oxydatif et l’inflammation ainsi que la teneur en œstrogènes. Une grande étude de cohorte sur 70 835 femmes a montré que les femmes consommant 3, 4, 5 et ≥ 6 portions par jour de fruits et légumes présentaient un risque respectivement réduit de 9, 10, 18 et 12 % d’avoir une endométriose par rapport aux femmes consommant ≤ 2 portions par jour.  Cette étude révèle que la consommation d’agrumes était associée à un risque plus faible d’endométriose (notamment les oranges), alors qu’à l’inverse un risque plus élevé a été associé à la consommation de légumes crucifères tels que les choux de Bruxelles, le chou cru et le chou-fleur, ainsi que le maïs et les pois/haricots. Cependant, de nouvelles études devront être menées car une méta-analyse regroupant les résultats de 4 études pour les fruits et de 3 études pour les légumes n’a pas permis de confirmer formellement ces résultats.

• La vitamine D : la carence en vitamine D est associée à un risque accru de présenter une endométriose. La supplémentation en vitamine D, aurait un effet bénéfique sur la douleur, et sur la consommation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. La vitamine D réduit en effet la synthèse de cytokines pro-inflammatoires (IL-6 et TNF 20) et des prostaglandines en réduisant l’action de la cyclo-oxygénase 2. La vitamine D alimentaire se trouve dans les poissons gras (maquereau, saumon, sardine) et aussi dans le lait entier et le jaune d’œuf. Les résultats d’études cliniques sur la supplémentation en vitamine D ne sont pas convergents, mais une méta-analyse de 3 études sur 167 patientes a montré que la supplémentation en vitamine D est significativement efficace pour soulager la dysménorrhée et la dyschésie (mais pas la dyspareunie) associées à l’endométriose.

• Les vitamines C et E : de même, les femmes présentant une endométriose ont moins d’apports en vitamine C (-30 %) et vitamine E (-20 %) par rapport aux femmes ne présentant pas la maladie. Dans une étude clinique comparative contre placebo, il a été démontré qu’une supplémentation en ces deux vitamines aux effets anti-oxydatifs réduisait significativement les symptômes de l’endométriose. Ceci a été confirmé par une méta-analyse sur 11 essais contrôlés randomisés sur 589 patientes, qui a montré que la supplémentation en vitamines E et C réduisait significativement la douleur pelvienne liée à l’endométriose.

• Les oméga-3 : ce sont des acides gras que l’on trouve dans les poissons gras (sardine, maquereau, hareng) et certaines huiles (lin, chia, noix, colza). Une étude épidémiologique sur les habitudes alimentaires de 1 199 patientes suivies pendant 12 ans a montré que les femmes consommant le plus d’acide gras oméga-3 (quintile supérieur) ont 22 % de moins de risque de présenter une endométriose. Les oméga-3 réduisent l’expression de certaines cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1β et IL-6). Ceci est confirmé par une récente méta-analyse de 5 études sur 424 patientes atteintes d’endométriose qui montre que les oméga-3 réduisent la réponse inflammatoire des patientes, mais pas suffisamment pour réduire significativement les douleurs.

• Les produits laitiers : la caséine, les protéines de lactosérum, les phospholipides et l’acide linoléique conjugué contenus dans les produits laitiers ont des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices. Une méta-analyse a révélé que la consommation de produits laitiers était inversement associée au risque d’endométriose, et que le risque d’endométriose avait tendance à diminuer (-14 %) lorsque la consommation de produits laitiers était supérieure à 21 portions par semaine. Les analyses n’ont montré aucune différence entre le lait entier et le lait écrémé ou à faible teneur en matières grasses. Par ailleurs, l’intolérance au lactose ne semble pas corrélée à la présence d’une endométriose. Ainsi, en dehors des cas d’allergie ou d’intolérance, supprimer les produits laitiers serait une erreur car la réduction des apports en calcium peut induire à long terme un risque majoré d’ostéoporose.  

Les facteurs qui restent encore à évaluer chez les patientes :

• Les aliments riches en polyphénols se trouvant dans certains légumes ou fruits riches en flavonols (oignons, pommes, brocolis, raisin, thé), en flavones (carottes, brocolis, persil, olives, thym, clou de girofle) ou enfin, en resveratrol (peau du raisin, baies, cacahuètes et thé). Ils inhibent l’action d’une enzyme (la cyclo-oxygénase 2) nécessaire à la production des prostaglandines. Les aliments riches en polyphénols peuvent contribuer à réduire l’inflammation et le stress oxydatif, deux mécanismes impliqués dans l’endométriose. Certaines études suggèrent qu’ils pourraient aider à atténuer certains symptômes, notamment la douleur, mais les preuves chez l’humain restent limitées et encore peu conclusives.
  
• Le microbiote intestinal est fondamental pour l’immunité et pourrait également être important dans le développement et l’expression de l’endométriose. Des études récentes suggèrent des différences dans le microbiome intestinal et reproductif entre les patientes atteintes d’endométriose et celles qui ne le sont pas. Les probiotiques ont été proposés comme traitement, mais les preuves sont minimes, seules deux petites études suggèrent une réduction des symptômes douloureux grâce à un traitement à base de lactobacilles. La diversité de la flore intestinale est cependant déjà bénéfique d’une façon générale, et peut être favorisée par les céréales, les légumes et légumineuses, les fruits, les aliments fermentés (yaourts, choucroute crue), et également les omega-3. L’intérêt d’une supplémentation en probiotiques reste cependant encore à démontrer.

• Le soja : contrairement aux idées reçues, le soja n’est pas à considérer comme un aliment inflammatoire. La consommation de soja semble même associée à une baisse de certains marqueurs de l’inflammation (TNF-alpha, récepteurs TNF 1 et 2, et IL-6). Une première étude japonaise sur 138 femmes, a montré que les taux urinaires de deux marqueurs de la consommation de soja (génistéine et daidzéine) était associée à une moindre fréquence d’endométriose de stade avancé. Le soja contient en effet des phytoœstrogènes (daidzéine et génistéine) qui ont une structure voisine de celle des œstrogènes produits naturellement par les ovaires, entrant ainsi en compétition avec eux, mais avec une activité beaucoup moins forte sur les récepteurs au œstrogènes naturels. Selon une étude sur 3 829 patientes, une portion supplémentaire de soja par semaine est associée à une réduction de 8 % du risque d’observer une endométriose.

• Le régime sans gluten (protéine contenue dans certaines céréales) est avant tout dédié aux personnes allergiques au blé ou atteintes de la maladie cœliaque (maladie auto-immune). Il s’agit d’éviter principalement le blé, l’orge, le seigle, et beaucoup d’aliments transformés. Ce régime a été évoqué pour l’endométriose car le gluten augmente la perméabilité intestinale et stimule la réponse inflammatoire. Cependant, il n’existe pas de preuve clinique pour étayer son intérêt. Une seule étude observationnelle rétrospective et non comparative sur 295 femmes atteintes d’endométriose, suggère qu’un régime sans gluten pendant 12 mois a amélioré la douleur chez 75 % d’entre elles. Ainsi l’exclusion du gluten n’est pas formellement recommandée en cas d’endométriose. Tout au plus, un régime sans gluten peut donc être essayé chez certaines patientes, en cas de symptômes digestifs associés tels que le syndrome de l’intestin irritable.

Et les aliments à limiter… :

• Les viandes rouges ou les graisses animales (charcuterie, beurre, fromage…) sont riches en graisses saturées et oméga 6 qui contribuent à l’inflammation. La consommation de graisses animales, de charcuterie et de saucisses a ainsi été identifiée par certaines études comme un facteur de risque pour le développement de la maladie. Selon une étude de cohorte sur 81 908 femmes, la consommation de plus de deux portions par jour de viande rouge accroit le risque d’endométriose de 56 %, par rapport à la consommation d’une portion par semaine seulement, alors que la consommation de volaille, de poisson, de crustacés et d’œufs n’accroît pas ce risque. La consommation de viande rouge pourrait par ailleurs favoriser l’expression de marqueurs pro-inflammatoires, qui semblent être impliqués dans le développement de l’endométriose.

• Les aliments sucrés (sodas, confiseries, pâtisseries…) ou raffinés (pain blanc) provoquent des pics glycémiques, et des sécrétions d’insuline, ce qui favorise également l’inflammation. Par ailleurs, dans un contexte de maintien de la fertilité, une alimentation contenant davantage de protéines et moins de produits sucrés est associée à une meilleure qualité ovocytaire.

• Les nutriments FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols) sont des sucres qui sont lentement ou peu absorbés par l’intestin. Pour cette raison, ils favorisent la production de gaz par les bactéries du microbiote et sont à l’origine de ballonnements abdominaux. Les aliments riches en FODMAP contiennent plus de fructose que de glucose (par exemple, le miel, les mangues), du lactose (lait, produits laitiers non fermentés), des polyols (l’avocat, les champignons), des fructanes (le blé et ses dérivés, les oignons, l’ail, etc.), ou des galacto-oligosaccharides (les légumineuses, le lait de soja). Plusieurs études ont tenté de montrer l’efficacité d’un protocole FODMAP mais sans conclusion formelle. Seule une étude sur 59 patientes présentant une endométriose a montré que pour 72 % d’entre elles, un protocole FODMAP suivi pendant 4 semaines avait amélioré les symptômes digestifs de plus de 50 %. Les nutriments FODMAP sont donc à éviter, mais seulement en cas de symptômes digestifs associés à l’endométriose, notamment celui de l’intestin irritable. Par ailleurs, un protocole FODMAP ne doit être mené que sur un temps limité et encadré par un(e) diététicien(e) nutritionniste ou médecin nutritionniste, ou bien un gastro-entérologue.
  
• Une méta-analyse a montré qu’une consommation élevée de caféine > 300 mg / jour via le café (1 expresso = 80 mg, un bol de café filtre = 180 mg) augmentait le risque de présenter une endométriose, tandis qu’une consommation faible ou modérée ne semblait pas être associée à ce risque.

• La consommation d’alcool accroit les taux d’œstrogènes et est irritante pour le tube digestif. Une 1^ère méta-analyse de 15 études a montré une forte association entre consommation d’alcool et risque d’endométriose et plus récemment, une autre méta-analyse a retrouvé cette association, mais seulement pour une consommation modérée d’alcool.

• Un risque plus élevé d’endométriose a été constaté chez les femmes consommant de grandes quantités de beurre par rapport à celles qui en consommant le moins, et un lien a été établi entre endométriose et des taux élevés de triglycérides.

Conclusions et recommandations :

Bien qu’il soit souvent difficile de documenter des changements alimentaires assez hétérogènes d’une étude à l’autre, des liens sont fréquemment établis entre certaines habitudes nutritionnelles et la présence de symptômes d’endométriose. Des modifications alimentaires peuvent contribuer à améliorer les symptômes et la qualité de vie, tout en faisant participer chaque patiente à sa prise en charge globale, médicamenteuse ou non.  

Cependant, les données cliniques actuelles ne soutiennent aucune stratégie nutritionnelle spécifique comme traitement efficace de l’endométriose et il n’existe pas suffisamment de preuves pour recommander un régime alimentaire universel. Le régime « méditerranéen » ou un régime DASH (de l’anglais « Dietary Approaches to Stop Hypertension ») pourrait être le plus bénéfique sans poser de problèmes nutritionnels. Ce régime aux propriétés anti-inflammatoires, favorise les poissons gras, les légumes et les fruits, et réduit les concentrations d’œstrogènes circulants d’environ 10 à 25 %. L’effet clinique de diètes dites « anti-inflammatoires » de plus de 8 semaines a ainsi été démontré par une méta-analyse de 9 études comparatives versus placebo, avec une réduction significative de la douleur pelvienne d’endométriose en particulier chez les patientes de plus de 32 ans.

Dans une récente enquête observationnelle chez 2 388 patientes, il a été montré que les scores de douleurs d’endométriose étaient significativement diminués par une modification de l’alimentation (dont la réduction de l’alcool et de la caféine) ou bien une prise de compléments alimentaires (notamment riches en magnésium). En appoint à l’adaptation de l’alimentation, certains compléments alimentaires tels que les acides gras polyinsaturés (notamment les oméga-3), les vitamines C, D et E, et les antioxydants peuvent être associés à une réduction de la douleur liée à l’endométriose, à une amélioration de la qualité de vie et à une diminution du stress oxydatif et des marqueurs de l’inflammation.

Pour modifier son alimentation, la première recommandation sera de solliciter l’intervention d’un(e) diététicien(e) nutritionniste formé(e) en gynécologie ou d’un gastro-entérologue, ou d’un médecin nutritionniste, qui pourra proposer des conseils personnalisés et accompagner leurs patientes sur leurs bonnes pratiques alimentaires.

Parmi les recommandations pratiques, on peut également citer :

• Manger dans le calme et posément.
  
• Ne pas se faire influencer par les habitudes alimentaires des autres.
  
• Prévoir une alimentation fournie et variée.
  
• Privilégier les aliments naturels et éviter les plats industriels préparés ou les aliments ultra transformés, qui peuvent certes être agréables au goût, mais en revanche, pauvres en nutriments et riches en graisses.
  
• Bannir les régimes restrictifs et les évictions totales de certains aliments qui peuvent conduire à des carences nutritionnelles, voire des troubles psychologiques.
  

*Références bibliographiques