Pourquoi utiliser un traitement hormonal, et lequel ?
L’endométriose provoque souvent de fortes douleurs dans le bas du ventre. Ces douleurs sont liées à une inflammation qui dépend des œstrogènes, des hormones produites par les ovaires. L’objectif du traitement hormonal au long cours est donc de contrôler la production d’œstrogènes pour réduire cette inflammation et finalement soulager la douleur. En effet, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire, provoquer une aménorrhée est aujourd’hui une solution efficace pour réduire, voire supprimer les symptômes de l’endométriose.
Cette réduction peut s’opérer en premier lieu directement au niveau des ovaires par un progestatif, qui va diminuer la production d’œstrogènes par les ovaires en inhibant l’ovulation, ce qui va permettre de mettre l’endomètre au repos et d’atrophier les lésions d’endométriose situées à l’extérieur de l’utérus :
- Soit avec une pilule combinée (œstrogène + progestatif), avec une faible dose d’œstrogène pour réguler le cycle et limiter les effets secondaires,
- Soit avec une pilule contenant seulement un progestatif à faible dose (désogestrel, lévonorgestrel), à forte dose (médrogestone, dydrogestérone, acétate de chlormadinone, acétate de nomégestrol, acétate de médroxyprogestérone, et lynestrénol), ou intermédiaire (diénogest).
- Soit par un dispositif intra-utérin (stérilet) libérant un progestatif (lévonorgestrel),
- Soit encore par un implant sous la peau (étonorgestrel).
Ces traitements hormonaux ont tous fait preuve d’efficacité sur les douleurs pelviennes, les dysménorrhées et les dyspareunies, notamment le diénogest, spécifiquement indiqué dans l’endométriose.
Si et seulement si l’inhibition de l’activité des ovaires n’a pas un impact suffisant, d’autres médicaments peuvent être utilisés pour agir indirectement sur la production d’une autre hormone par le cerveau, la GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormon), qui est indispensable à l’ovulation et à la production d’œstrogènes. Il en existe deux grandes familles :
- Les agonistes de la GnRH : médicaments par voie injectable qui provoquent une sorte de ménopause (leuproléine, triptoréline, nafaréline, gosereline),
- Les antagonistes de la GnRH : par voie orale qui bloquent directement la production d’hormones (relugolix, éligolix, linzagolix).
Avec les agonistes ou les antagonistes de la GnRH, la diminution des œstrogènes est plus importante qu’avec les pilules œstroprogestatives ou progestatives. En cas de projet de grossesse, l’effet est immédiatement réversible avec les antagonistes, mais plus progressif avec les agonistes.
Le choix ou les orientations du traitement hormonal déprendront d’éventuelles contre-indications ou facteurs de risques, de la tolérance, et avant tout de la satisfaction des patientes.
Quels peuvent être les effets secondaires et les risques liés aux traitements hormonaux ?
Les traitements hormonaux, comme tout traitement médicamenteux, sont à considérer selon une balance « bénéfice » versus « risque » et peuvent présenter des effets secondaires à court terme, voire des risques à plus long terme.
- Les progestatifs minidosés peuvent provoquer des spottings en cours de cycle voire des saignements plus importants, des irrégularités du cycle, des céphalées ou une prise de poids. Selon leur activité androgénique, certains d’entre eux peuvent améliorer ou au contraire favoriser l’acné. S’il semble y avoir un lien modéré avec la dépression, il n’y a en revanche pas de lien avec une baisse de la libido. C’est aussi en testant les différentes pilules que chaque patiente choisira celle qui lui conviendra le mieux.
- Les agonistes et les antagonistes de la GnRH entraînent des bouffées de chaleur et une sècheresse vaginale qui altèrent la qualité de vie et exposent également à un risque majoré d’ostéoporose. Ces risques ou effets secondaires sont réduits par l’adjonction d’un traitement d’appoint (parfois appelée « add-back therapy »), associant de faibles doses d’œstrogènes et de progestatifs. Cette association peut parfois être combinée au traitement hormonal au sein d’un même comprimé en prise orale. Les agonistes et antagonistes ne doivent être pris que sur une courte durée courte (1 an maximum). Par ailleurs, il faut tenir compte d’une augmentation du risque thromboembolique veineux et cardiovasculaire, mais qui semble plus faible avec les antagonistes.
- L’hormonothérapie œstroprogestative continue prise au long cours (au-delà de 5 ans) augmente (de 9 à 20% selon les études) le risque de cancer du sein. Mais en contrepartie, elle réduit le risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre. Les progestatifs exposent de leur côté à un risque majoré de cancer du sein (+17 à +32%) selon les produits. Dans ce contexte, et même si ce risque diminue après l’arrêt de l’hormonothérapie, le dépistage du cancer du sein, déjà important pour toutes les femmes, l’est encore plus lorsqu’on utilise une hormonothérapie.
- Certains macroprogestatifs exposent enfin à un risque de méningiome bénin. Il s’agit dans ce cas d’une tumeur le plus souvent non cancéreuse et bénigne, se développant à partir des méninges enveloppant le cerveau. Il est d’une faible incidence annuelle dans l’absolu (9,5 cas / 100 000), mais il est augmenté par la prise de certains macroprogestatifs, notamment au-delà d’un traitement de 5 ans. Tout signe neurologique associé à une hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles visuels ou auditifs, crises d’épilepsie) doit être immédiatement signalé et pris en compte.
Conclusions
Il convient avant tout de rappeler que quel que soit son stade, il n’y a pas d’indication à traiter une endométriose asymptomatique.
Lorsqu’il est prescrit, le traitement hormonal doit être adapté à chaque patiente, en fonction de son âge, de ses facteurs de risque, d’un éventuel futur projet de grossesse. Il arrive souvent que plusieurs molécules doivent être testées par la patiente avant de trouver celle qui lui convient le mieux, avec un minimum d’effets secondaires.
Le diénogest est remboursé depuis 2020 et réservé en 2ème intention dans la prise en charge de l’endométriose en France, alors qu’il est recommandé en 1ère intention par plusieurs sociétés savantes internationales.
Par rapport au risque de méningiome, une vigilance particulière est recommandée lors de l’utilisation passée ou en cours de macroprogestatifs sur des durées prolongées, y compris ceux dont le risque de méningiome n’est pas encore connu (drospirénone, diénogest). Il est important d’évaluer avant la 1ère prescription et de réévaluer chaque année la balance bénéfice / risque du traitement pour chaque patiente, et de respecter toutes les règles d’utilisation des macroprogestatifs préconisées par l’ANSM.
Le dépistage du cancer du sein repose sur un examen clinique régulier en gynécologie (tous les 1 à 3 ans), complété le cas échéant par une mammographie.
Chez la patiente de plus de 40 ans, il sera préféré les progestatifs car l’usage des œstroprogestatifs est peu recommandée en raison du risque thromboembolique, et du risque vasculaire artériel.
Dans tous les cas, il est recommandé de consulter un gynécologue tous les 2 ans, voire tous les ans.
Rédaction par Dr François Verrière et relecture par Pr Michelle Nisolle
